医学前沿

今年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》（以下简称《意见》），明确提出强化县域内医疗卫生资源统筹和布局优化、发展壮大乡村医疗卫生人才队伍、提高农村地区医疗保障水平等各项任务举措。

在当前背景下，文件出台的意义何在？针对乡村医疗卫生体系发展中的难题，文件亮出了什么破解举措？近日，山东省卫生健康委员会党组成员、副主任牟善勇，中国农村卫生协会会长张朝阳，国务院发展研究中心社会和文化发展研究部社会保障与医疗健康研究室主任、研究员张佳慧围绕《意见》的意义及具体的改革举措等进行了详细解读。

立足中国乡村特点，发展新时期乡村医疗卫生体系

健全完善乡村医疗卫生体系，是筑牢亿万农民群众健康的“第一道防线”，是全面推进乡村振兴的应有之义。

张佳慧指出，乡村医疗卫生体系在服务农村居民就近看病就医和疾病防控方面发挥着重要作用。当下，随着城镇化和人口老龄化的发展，我国乡村人口结构和空间布局发生了重大变化。突出体现在现在很多农村地区的“空心化”、常住人口的老龄化，这对乡村医疗资源的合理布局提出了挑战。

“新时期乡村医疗卫生体系健康发展必须坚持立足于中国乡村特点。”张朝阳认为，乡村医疗卫生体系的建设应以保证农民群众得到基本、安全、便捷、经济的，体现社会公平的，与经济社会发展相适应的基本医疗卫生服务为目标，要立足于乡村形态变化的特点、人口结构变化的特点、地理环境的特点、经济社会发展的特点和卫生健康需求的特点，实事求是，区别对待，分类指导。

《意见》提出，根据乡村形态变化和人口迁徙流动情况，因地制宜合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村，提升乡村医疗卫生机构单体规模和服务辐射能力，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖。

“我们既要尽可能避免基层医疗网点出现‘空白’，又要避免出现人口大量外迁、医疗需求严重萎缩后造成的资源浪费问题。”张佳慧表示，近些年，乡村地区慢性病发病率增长较快，疾病谱和患病率开始与城市趋同，疾病负担有超过城市的趋势。

另外，交通状况改善、收入水平大幅提升之后，对群众的就医行为产生重大影响，患者向县、市级大医院集中的趋势更为明显。这些都对更合理地确定乡村基层医疗机构的职能定位、协调县乡村三级医疗机构的关系、调整医疗服务提供模式更好满足群众的现实需求提出了挑战。

上下联动，提升县域医疗服务能力和水平

目前，我国县乡村三级医疗卫生体系网络基本健全。截至2021年底，全国2844个县（区、市）、2.96万个乡镇、49.0万个行政村共设县级医院1.7万个，乡镇卫生院3.5万个，村卫生室59.9万个。《意见》着眼提升县域医疗服务能力和水平，重点从优化机构布局、强化拓展服务功能、加强疾病预防控制能力建设、提升信息化水平四个方面部署提出了改革举措。

张朝阳认为，乡村医疗卫生体系建设必须要坚持以县域为基本单元，强化县域的政策和资源的统筹，优化资源配置，完善功能和提升服务能力。

当前，不少地区县域医疗卫生服务水平与居民需求相比仍显不足。如何通过优质资源下沉、上下联动来提升乡村两级的服务能力，更好满足农民群众的期待？

《意见》提出，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，推进县域内医疗卫生服务一体化。

张朝阳表示，乡村医疗卫生机构具有责任大、体量小、自我发展能力弱的特点，必须从资源配置、经费保障、基础设施建设、队伍建设等方面给予明确政策倾斜和财政支撑。

“关键要通过发挥县域医共体和医联体的作用，加大统筹，上下联动，县域一体来解决。”牟善勇建议， 一方面，优质资源下沉帮扶。上级医院要下去支援，要制度化。同时，强化下沉帮扶效果评价，与上级医院等级评审、绩效考核等直接挂钩，不达标不脱钩。另一方面，健全完善基层医生轮训机制。要持续优化完善基层医生定期进修、定期培训制度以及上下联合会诊等制度，真正解决基层医生技术提升的难题。

“在调研中发现，基层人才不愿意在基层，除了待遇以外，很重要的一个原因就是技术提高缺乏途径。我们将结合基层人才成长需求，分类对基层院长、业务骨干、技术人员等，分别开展不同内容、不同批次的轮训，不断提升基层的服务水平。”牟善勇说。

尊重人才价值，打造专业化规范化村医队伍

乡村医疗卫生人才队伍扎根农村一线，为农村居民提供预防保健、临床诊疗和健康管理服务，是农村居民的“健康守门人”。

《意见》提出，坚持把人才队伍建设摆在重要位置。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区，尊重人才价值和成长规律，立足在岗乡村医生现状，加强适宜人才培养和引进，推动乡村医生向执业（助理）医师转化，打造一支专业化、规范化乡村医生队伍。

“从历史经验看，基层领域‘重物轻人’问题亟需解决。”牟善勇表示，当前，村医队伍年龄老化、学历不高、能力素质有待提升，与新时代农村居民日益增长的健康需求差距还比较大。分析其根源，还是在于村医身份定位、待遇保障等方面，与其公益性使命和专业性要求相比，还存在诸多不适应的地方。

他建议，在控制数量方面，按照服务人口的1-1.5‰，以县为单位来配备乡村医生，解决不足或过剩的问题。同时要把好准入关，加大招录具备必要专业素质的村医的力度。另外，借鉴民办教师转公经验，提升村医待遇。对在岗村医，应该探索逐步纳入编制管理，解决身份认同问题。通过村医岗位补助、医师补助等，提高收入待遇。

以山东省为例，牟善勇介绍，潍坊寿光市建立了“镇招村用”招聘模式，将乡村医生纳入乡镇卫生院总量控制人员管理，落实工资、保险待遇，面向医学高校应届毕业生和社会组织了3次公开招聘，短时间内招聘乡村医生75名。另一方面，扩充供应量，持续做好本、专科公费医学生订单定向培养，实施学费代偿招聘医学专业毕业生，及时为村卫生室培养补充医师。

青岛市崂山区施行农村订单定向免费医学生培养，针对已经录取的当地户籍考生中有意向返乡就业的，在入学初就与学生所在高校签订协议，毕业后定向招录，3年时间为基层招聘40名村医。青岛市西海岸新区直接从医学院校中定向招聘毕业生，并按照一定标准给予专科生、本科生代偿学费，实现了村医即招即用。

张朝阳认为，乡村医疗卫生人力队伍的建设要遵循人才培养和价值规律。人才队伍的建设是个系统工程，需要努力改善他们的工作和生活条件，从培养、聘用，到使用、发展、养老、待遇、社会环境方面，全面地、系统地制定相关政策措施和激励机制，并切实予以落实。

另外，切实落实分类解决乡村医生养老和医疗保障的诉求，特别是要关注年满60周岁的乡村医生群体，提高其养老待遇。同时，还要建立起乡村医疗卫生人员的荣誉表彰制度，发挥树标评优的导向作用，在全社会形成尊重乡村医疗卫生人员的良好氛围。